位于回龙观村东区的冉先生家，社区医生申林正在为他做康复训练。两年前，冉先生得了帕金森症，出院后，后续的身体协调性练习不能再依赖大医院。怎么办？回龙观社区卫生服务中心康复科主任申林开始上门为冉先生指导。慢慢的，冉先生从刚开始的不能翻身，到现在能自己翻身下床、慢慢走路，甚至可以开车。身体状况有了起色，冉先生的心态也变得积极起来。一个月前，他开始在家人的陪伴下，每天主动到卫生服务中心训练。
社区医生上门指导居家养老
像申林这样对居民进行入户医疗指导，是回龙观社区卫生服务中心的一个试点项目。从今年5月开始，他们打算把这个计划扩展到整个回龙观地区，重点关注居家养老。
卫生服务中心书记王尚才告诉记者，中心现有52名党员，计划每名党员联系3到5个居家养老的家庭。依托与辖区街道居委会的长期合作基础，对老人进行“衰弱综合症”的筛查，对社区内的失能老人的病情及各种功能状况进行评估，根据患者的评估量表以及并存的临床疾病、用药情况，制定相应的长期照护计划，包括医疗、护理、康复综合为一体的多学科团队服务，实施以社区全科医师为核心的家庭医生式服务团队提供综合性连续性照顾，促进失能老人躯体功能状况的恢复，尽量缩短失能持续时间或减慢失能的进展，提高生活质量。
从今年5月开始，回龙观社区卫生服务中心计划对接区域内需要医疗帮助或居家养老的家庭，上门提供医疗协助。去年已经开始试点。图为康复科主任申林为病人上门做康复训练。千龙网记者 马文娟 摄
所谓“多学科团队”，是指3名医生和护士组成一个小组，不同家庭老人的身体状况不同，方便不同学科的医护人员“对症下药”，帮助他们解决健康方面的后顾之忧。
之所以推进这个项目，王尚才说，中国人重视家庭，很多老人不愿意去养老机构。而居家养老的老人面临最大的问题就是吃饭和医疗。目前，回龙观地区有三家老年餐桌，他们要解决的，就是第二个问题。“老人，尤其是行动不便的老人，需要专业的照顾；有些重病或临终的老人，还需要心理慰藉。我们通过一年的摸底，觉得有必要更深入、更好的完善这项工作。就像网格化的思路，对回龙观地区目前居家养老的人员进行有条理的管理。”王尚才告诉记者，这项工作还包括评估居家环境，因为老人一摔跤，就容易进入医疗状态。所以，在家里，地面应该如何清理，东西应当放到哪儿合适，卫生间、洗澡间如何规划，医护人员都会进行初步指导；如果对象是卧床老人，则会针对不同状态，分组进行管理。
背负巨大服务压力 处理各种“意外”状况
310多名工作人员服务着34平方公里超过40万的常住人口，这个数字甚至超过了延庆、平谷、怀柔等区全区人口，对回龙观社区卫生服务中心的医护人员来说，他们的工作面临着巨大压力。
此外，回龙观买房、租房的人多，人口流动性强，也给公共卫生服务工作带来艰巨性。王尚才举例说：“小孩在社区医院打传染病预防针，如果是常住人口，我们能做到心里有数，可是他在咱们这儿呆了一段时间去了别处，然后又来一批新人，这批新人可能从来没打过预防针，我们就要给他打，把他当成本地人管理。”
由于地区青壮年居多、妇女儿童多，妇女儿童保健、预防接种成为相当重的一项任务。疫苗接种有一定的时限，超过就是违规，一旦某个社区里发生传染病，要在24小时或48小时内给所有与病人密切接触过的人打疫苗。工作时间之外出现应急接种，也要第一时间赶赴现场，这在卫生服务中心防保科是常有的事。
每年的三到五月份是麻疹高发季节，社区医院还会视情况为建筑工地、商超、市场等地的务工人员接种疫苗。与施工单位联系，筛选出五年之内没有打过麻疹疫苗的18岁以上成人，定好时间和场地，提前消毒，中心会安排医护人员上门接种。据了解，去年，回龙观社区卫生服务中心为5000多人进行了麻疹疫苗接种，共计1万多针次。
除了工作量大，病人不配合造成的“意外”情况也难以避免。回龙观地区精神病人管理也是由中心防保科负责，精神病人患者在医院治疗，病情比较稳定之后出院，需要定期随访。医生每季度、有时每个月都要进行入户访视或电话访视，了解病人病情状况，病情严重的，需要强制住院。为了保护病人隐私，医生上门时还要便装，进了家门才能换上白大褂。有一次，接访员到一位病人家里寻访，劝说他住院，病人不同意，将接访员单独关到了家中，甚至在包里装了刀，到中心理论。工作人员反复沟通、唠家常，才将病人情绪稳定下来，最后，在派出所的配合下病人住院。
中医科大夫马雪梅是病人眼里的“红人”，她的理疗技术和服务态度都得到了患者的认可。图为中医科内，马雪梅为一位病人针灸。千龙网记者 马文娟 摄
41人联名表扬信背后的认可与感激
2011年，回龙观社区卫生服务中心被评为国家级的示范中心；2014年被评为全国群众满意的社区卫生服务中心，获得这一荣誉的，全北京只有四家。
不过，比起外在的奖励，患者的认可才是最好的回报。
“马大夫医德高尚，与患者都是先笑后说话，对于没有文化的老年患者不厌其烦地讲解病情和如何治疗……”这是2014年10月8日，中心中医科的大夫马雪梅收到的一封感谢信。马雪梅几乎每个月都能收到表扬信或锦旗，不同的是，这封信的落款，有41个名字。
今年，马雪梅被选派参加中医的师承培训，需要一年时间，周一周二周三，她在卫生服务中心上班，周四周五到宣武医院去学习。因为有不少只认她的长期患者，她周六上午还要再出半天门诊。
中医理疗科与其他科室不同，病人做针灸、拔罐，需要保持一定的温度，不能招风。冬天要把暖气开足，夏天却不能开空调。所以，这个季节，半天工作下来，马雪梅的衣服要湿透好几遍。病人的感谢信里都写道：“马大夫从东跑到西，脚上跟踩着风火轮似的。”
工作的投入不可避免地牺牲了个人时间。不久前，马雪梅的孩子高烧，偏偏当天病人特别多，7点钟就开始排队，她把孩子先放在家里让老人照顾着，然后赶到单位，给第一批人进行针灸治疗，之后匆匆打车回家带孩子看病，看完病再来接待接第二批病人。
在回龙观社区卫生服务中心，像马雪梅这样的大夫不是个例。今年年初，中心曾收到一面锦旗，背后是一段跨国接诊的故事。
患者是一位70多岁的老人，中医科主任万巧千曾多次为她治疗。这位老人每年都要去加拿大的女儿家住一段时间，去年，因重度膝关节炎在加拿大做了膝关节置换手术，术后发烧不退，当地西医束手无策。无奈之下，老人委托仍在国内的儿子找到万巧千，并亲自打来越洋电话。根据电话中描述的症状，万大夫开了3个处方，用微信发给老人。陆续几贴药后，老人不仅退了烧，病情也稳定了下来。
社区医院是分级诊疗的基础，也是与公共卫生最紧密相关的一环。正是310名像申林、马雪梅、万巧千这样的医护人员，为整个回龙观地区居民的健康做出了努力。他们可能不是医术最顶尖、科研成果最多的医生，但正如王尚才所说：“在平凡的岗位上长期坚持，就是一种不平凡。”（文/千龙网记者 马文娟 实习记者 马华芳）
（来源：千龙网）
